Adresse Arzt / Ärztin	Versicherte Person Geburtsdatum: Versicherten-Nr.:

Beiblatt zum Anmeldeformular und Fragebogen für eine Hilflosenentschädigung

der IV oder AHV (vom Arzt / von der Ärztin auszufüllen)

Angaben (Feststellungen) des Arztes / der Ärztin:

Untersuchung vom	In Behandlung vom	bis

Diagnosen (bitte die wichtigsten unterstreichen):

Stimmen die Angaben über die Hilflosigkeit unter Ziffer 4

mit Ihren Feststellungen überein?	Ja	Nein

Wenn nein, Begründung:

Kann der Gesundheitszustand mit medizinischen Massnahmen

verbessert werden?	Ja	Nein

Wenn ja, mit welchen?

Kann die Hilflosigkeit durch den Einsatz geeigneter Hilfsmittel

vermindert werden?	Ja	Nein

Wenn ja, mit welchen?

Prognose:	stationär	besserungsfähig	sich verschlechternd

Bemerkungen:

Datum	Stempel und Unterschrift des Arztes / der Ärtzin

Die Vergütung dieses Formulars bei Rücksendung innert 10 Tagen erfolgt nach Ziffer 00.2205 TARMED