Adresse Arzt / Ärztin	Versicherte Person Geburtsdatum: Versicherten-Nr.:

Arztbericht für die Festlegung der Hilflosigkeit bei Erwachsenen (Lebenspraktische Begleitung)

1.	Welche Leiden liegen vor:

2.	Steht die versicherte Person zurzeit in Therapie?	Ja	Nein

Was für eine konkrete Therapie findet statt?

Therapiefrequenz?

3.	Bestehen körperliche Funktionsausfälle (obere Extremitäten, untere Extremitäten, Bewegungsapparat, Bücken, Strecken, etc.)? Wenn ja, welche?

4.	Letzte Konsultation:

Bei Ihnen in Behandlung vom:	bis

5.	Spital- / Reha Aufenthalt vom:	bis

Spital- / Reha Aufenthalt vom:	bis

Spital- / Reha Aufenthalt vom:	bis

(Bitte Austrittsberichte beilegen)

6.	Aufgrund der unter Punkt 1 aufgeführten Leiden bestehen folgende funktionellen Teil-Einschränkungen:

Einschränkung?
Ja	Nein	Nicht beurteilbar
Kognitive Fähigkeiten
Erkennen von anfallenden Haushaltarbeiten
Selbständige Erledigung von Haushaltarbeiten
Selbständige Organisation von Hilfeleistungen Dritter
Lesen und Schreiben
Geistige / Psychische Beeinträchtigungen
Orientierung (Zeit / Ort / Person)
Versteht die versicherte Person die Anweisung Dritter
Kann die versicherte Person die Anweisungen Dritter auch umsetzen
Führen und Folgen von Gesprächen
Wahrnehmung alltäglicher Erfordernisse hinsichtlich Gesundheit, Ernährung, Hygiene und Haushaltarbeiten
Eigene Bedürfnisse äussern
Zuverlässige, selbständige Einnahme von Medikamenten
Selbständiges Richten von Medikamenten
Ausserhäusliche Aktivitäten
Fahrpläne lesen / ÖV nutzen
Zeit kennen
Fähigkeit selbständig aus dem Haus zu gehen (beispielsweise zum Einkaufen, zum Hausarzt, etc.)

7.	Wie wirken sich Ihrer Meinung nach die oben beschriebenen funktionellen Teileinschränkungen auf ein mögliches selbständiges Wohnen aus?

8.	Wie wirken sich Ihrer Meinung nach die oben beschriebenen funktionellen Teileinschränkungen auf ausserhäusliche Aktivitäten / Verrichtungen aus?

9.	Ist eine soziale Isolation krankheitsbedingt eingetreten (eine partnerschaftliche Beziehung, ein Arbeitsverhältnis oder eine Beschäftigungstherapie schliessen eine Isolation aus)?

10.	In welchem Umfang könnte ein allfälliger Migrationshintergrund sich negativ auf die Alltagsbewältigung / das Selbständige Wohnen auswirken (Beispielsweise kein selbständiges Nutzen von öffentlichen Verkehrsmitteln, da diese noch nie alleine benutzt wurden oder auf Grund klarer Rollenverteilung wurden gewisse Tätigkeiten noch nie erledigt, etc.)?

Datum	Stempel und Unterschrift des Arztes / der Ärtzin